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PPP在公立医院中的5种实践模式及案例

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PPP为政府和社会资本合作办医提供了良好的契机。医院是国外PPP应用的重点领域,在我国,随着医疗卫生体制改革不断推进,PPP也逐步被引入医疗卫生服务领域中来,成为政府或公立医疗机构与民营资本合作的平台。本文将浅谈我国目前公立医院PPP项目实施的5种模式以及相关案例,以证明在PPP模式深化医改的今天,PPP模式还有许多探索与创新的空间。

作者:莫非 大成律师事务所 来源:ppp法律实务研究

PPP(Public-Private Partnership)即“公共部门-私人部门-合作”的模式,以公共部门与私营部门合作为基础,以提供公共产品或服务为目标,以利益共享与风险共担为基本特征,是政府为增强公共产品和服务供给能力、提高供给效率,减轻财政负担,通过特许经营、购买服务、股权合作等方式,与社会资本基于合同建立的长期合作关系。

作为经过国外医院领域和国内市政公用事业领域实践检验的富有成效的一种公私合作方式,PPP为政府和社会资本合作办医提供了良好的契机。对于地方政府而言,公立医院大多存在医疗设备陈旧,医疗环境欠佳,医院以药养医,医疗收入入不敷出等问题,迫切需要通过设备更新、迁址别建、改善管理运作等方式提升地方医疗服务水平,因而对社会资本参与公立医院服务有强烈的需求。对于社会资本而言,医院和医疗服务属于垄断资源,社会资本原本无法渗透。然而随着老龄化社会问题日益显著,健康问题将越发成为社会大众关注的焦点,收入的增加以及生活质量的提高使得越来越多的的人愿意、也有能力花更多的钱在自己的身体健康上。由于公立医院的公益性质、税收优惠、良好的品牌效应,社会资本看好医院、尤其是公立医院的发展前景,也非常希望参与到公立医院的投资运营中。

医院是国外PPP应用的重点领域,在许多发达国家,如英国、加拿大、澳大利亚都获得了成熟的应用。在我国,随着医疗卫生体制改革不断推进,PPP也逐步被引入医疗卫生服务领域中来,成为政府或公立医疗机构与民营资本合作的平台。但由于起步较晚,涉足面尚浅,相关法律法规不完善,公立医院PPP项目如何实施是目前困扰投资人和地方政府的问题。本文将浅谈我国目前公立医院PPP项目实施的5种方式以及相关案例,以证明在PPP模式深化医改的今天,PPP模式还有许多探索与创新的空间。

一、PFI模式

指政府部门或公立医院提出新建医院的项目,通过招投标,获得特许权的民营机构进行医院的建设和运营,从政府或公立医院收取费用以回收成本。这种模式可以将民营机构资金和管理优势和公立医院的品牌和人才技术优势相结合,并且通过引入民营机构,市场中的竞争机制也顺势引入,能极大地提高建设效率与服务质量。PFI(Private-Finance-Initiative)模式是对BOT项目融资的优化,这一点主要体现在PFI模式的风险分担及利益驱动。在项目进行过程中各环节所产生的一系列风险,有相当大一部分,如经济风险,建设及运营风险等转移给了民营机构。而政府部门则承担政策风险,法律风险等系统风险,发挥彼此优势,将风险降到最低。在合同期满后,如果民营机构通过正常经营未达到协议规定的收益,可以继续拥有或通过续租的方式获得运营权。

广州广和医院是实施PFI模式的成功案例。它由广州市第一人民医院与广济医疗器械有限公司合作建立。广和医院有自己的独立法人,实行自主经营、自主管理、自主分配原则。市一负责提供品牌和业务用房,并在技术力量上给予支持,广济提供资金和业务管理。合作双方根据合作协议进行利润分成,完全与市场机制接轨。公立医院的品牌和技术优势与民营机构的资金和运营优势灵活结合,优势互补,强强联合,起到了1+1大于2的效果。自试营业以来,已经基本达到运营平衡,成为广州市职工医疗保险定点医院。

二、ROT/ IOT 模式

指政府部门或公立医院将既有的医院改造项目移交给民营机构,由后者负责既有设施的运营管理以及扩建/改建项目的资金筹措、建设及其运营管理,当约定期限届满后,将全部设施无偿移交给政府部门。对于民营机构而言,IOT(investment-operate-transfer)也是一种很好的商业模式。通过对医院进行固定投资承诺,改善医院的医疗设施和诊疗设备,以交换在若干年期限内对相关医院的管理及营运权,并收取医院的管理费,甚至某些医院需要在IOT协议期内分期偿还公司的投资。在‘三不变’(医院国有事业单位性质不变,公益属性不变,人员隶属关系不变)的条件下,民营机构通过对医院的全权管理,享有对医院的经营收益权以及管理所带来的供应链等收益。

公立医院北京门头沟区医院为实施ROT模式的成功案例。门头沟区医院与凤凰医疗集团合作办医,凤凰医疗集团通过对医院进行投资,改善医院的医疗设施和诊疗服务水平,以换取在19-48年的期限内管理和运营医院、收取医院管理费以及为医院供应药品、器械及耗材的权利。医院管理集团成立以卫生局为主导的理事会以及多方代表参加的监事会全面对医院的运行进行监管,保障了医院的公益性质。为提升医院质量,安全及服务水平,医院引入国际医院管理最高标准JCL标准。改革的效果可从数字的变化初见端倪,一年多时间内,医院新制定和完善了400余项涉及医院质量与安全的制度规范。从医院管理来看,床位从改革前的252张增至502张,真正缓解了百姓在本地区‘住院难’的问题;从百姓就医来看,2012年,医院门诊急诊人数达到48万人次,同比增长28.6%;次均住院费用远低于同级同类医院平均水平9.84%。门头沟医院成功开辟出一条利益冲突相对较小的全新路径,值得借鉴。

三、EPC模式(Engineer-Procurement-Construction/Turnkey,设计-采购-施工/ 交钥匙)

指民营机构受公立医院委托,按照协议对医院建设项目的设计、采购、施工、试运行等实行全过程或若干阶段的承包。民营机构只参与运行前环节,医院的管理和人员全部来自托管方公立医院,资方不参与医院的运营和管理,是典型的交钥匙工程。该模式将传统的设计—招标—施工模式中不同合同关系的单位转化为一个责任主体,解决了设计、采购、施工之间相互脱节问题,给技术创新准备了优良的环境和土壤。三个环节结合紧密彼此协调,使工程设计、施工顺利进行,交叉作业更加便利,工程进度得以保障;设计与工程采购结合,安装要求明确,无反复,系统设计与现场情况符合程度高,保证了工程质量;工程设计的详细优化,使设计对工程发挥了最大指导作用,减少反复、错漏,节省工程投入,成功实现了投资控制目标。

汕头潮南民生医院是EPC模式的成功案例。该院是一所按“三级医院”标准设计和配套建设的大型综合性中外合资医院,由香港企业家吴镇明先生投资兴建,委托汕头大学医学院第一附属医院全面经营管理。该院的管理和医疗团队全部来自于托管方,全权负责医院的运营管理。投资方不参与,也不干涉托管方的行政决定。由于分工明确,目标一致,医院一年内便实现了运营的收支平衡, 同时,潮南区的百姓也享受到了优质,便捷的医疗卫生服务,取得了真正意义上的“双赢”。汕头潮南民生医院独特的托管模式在国内开创了先河并且成效显著,先后被中国医院协会和健康报社等授予“全国诚信民营医院”、“群众满意医院”、“全国百姓放心医院”等荣誉称号。

四、O&M模式

指医院由政府出资兴建,具体的运营工作则由私营机构的管理团队负责。政府和私营机构成立董事会。医院归政府所有,运行初期,政府会进行一定的财政补贴,后期往往由医院的管理团队自负盈亏。

香港大学深圳医院(滨海医院)是O&M模式的典型案例。该院由深圳市政府斥资35亿元建立, 产权归深圳市政府所有,香港大学和深圳市政府共组医院董事会,港大成立的医院管理层负责具体的营运工作,譬如医院人员的聘用、器材的引进等等。双方在医院管理体制、财政投入机制等领域大胆改革。例如,在人员管理方面,滨海医院员工由港大实行全员聘用,参照香港的筛选考核以及薪酬机制,并不同于其他公立医院员工政府公务员的身份。在香港大学管理的5年之后,政府将不再为医院提供财政支持,医院盈亏自负。这是一次对新型的O&M(Operation and Management Contracts)的大胆探索,而人们对其成效亦是褒贬不一,因此,究竟O&M型PPP医院能否谋生成功还有待时间的检验。

五、股份制改造

2004年实施的江苏省南通市通州区人民医院是股份制改造的典型案例。当时的通州市委、市政府对人民医院实施股份制改革,通过公开竞拍,引进江苏大富豪啤酒有限公司作为医院大股东,还有股份为国有资本和职工持有,分别占30%和25%。10年间,该医院的建筑面积从4万平方米增加到10余万平方米,床位由不到400张增加到1600余张。控股的国有资产增值率达到132%。尽管成效显著,这次改制依然饱受质疑。矛盾的根源在于,股权合作的法律基础是公司化运营,而公司必须以营利为目的,所以股份制改制和公立医院本身的公益性、事业性存在不相容。这也成为了股份制改造模式的最大障碍。

2013 年以来,在国家政策明确鼓励社会资本参与医疗行业后,公立医院改制迎来新的资本热潮。最新落定的一个样本是广东汕尾和中信医疗合作的公立医院股份制改造。汕尾市政府和中信医疗共同出资组建一家合资公司,公司资本金以三家医院的净资产评估作价,再由中信医疗按照六成的股权配比投入现金,居控股地位。三家医院的非营利性和事业单位属性保持不变。

该项目似乎采取了一种变通方式,由合资公司对医院进行投资管理以保证医院的事业性和公益性不变。但由于采取该模式后,医院的所有者变成了合资公司,即社会资本,严格来说,医院不再是公立医院性质,而是社会资本设立的非营利性医院。因此,根本问题仍未得到实质性的解决。

另外,也有人认为,股份制改造破坏了医院原有的内部利益链,导致医生们并不喜欢这样的改制。因此,股份制改制在医院领域的应用至今褒贬不一。

无论如何,PPP模式在公立医院方面的应用有很好的前景,上述合作方式都是在对新资本需求、转移运营风险的要求以及寻求提高效率的推动下产生的。通过对公立医院不同环节采用不同的PPP管理模式,可以有效解决政府投入不足问题,提高公立医院经营管理效率,让公共资源得到更加合理的配置,推动创新。但在ppp模式的实际应用方面,也存在着事业单位性质,公益性质,所有制性质,医生原有利益等诸多问题。这些都需要我们不断地去调整、创新模式,不拘泥于条框的限制,并以社会大众的利益为第一考量要素,政府和社会大众在医院PPP项目上,就能有更多的选择与空间。